第７号様式（第12関係）

令和　年　月　　日　　

　　　調布市長　宛

地区協議会名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　　　号　　で決定のあった助成金を，下記のとおり請求します。

記

	金額	
	
５	
０	
０	
０	
０		　 円
０		

内　訳
　地区協議会運営事業費　　　　金　　　　　　　　円

振　込　先	金融機関名		銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合
労働金庫					本店
支店
出張所	
	預金種目	普通　・　当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		

※　請求者名義の口座を指定してください。請求者以外の方の口座を指定する場合は，下記により委任する旨を記載願います。
　この助成金の受領を上記口座名義人に委任します。
　　　　年　　月　　日
　　委任者（請求者）
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞