第５号様式（第10関係）

令和　年　月　　日　　

　　　調布市長　宛

地区協議会名　　　　　　　　　　　　
　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　　令和８年度地区協議会助成金の交付を受けたいので，調布市地区協議会活動支援要綱第10の規定により，下記のとおり申請します。

記

　１　助成金名及び助成金額
　　　地区協議会運営事業費　　　　　　　金５００，０００円
　２　添付書類
　　(１)　活動計画書
　　(２)　予算書
　　(３)　その他